DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

Alteración de la Perfusión tisular – cerebral- cardíaca -renal  R/C  hipoperfusión hística   M/P piel fría, pálida, oligoanuria, taquicardia, hipotensión marcada, alteración de conciencia, llenado capilar lento > a 2 “

OBJETIVOS

  • Mantener un riego tisular adecuado.
  • Mejorar el estado de conciencia.

INTERVENCIONES

  • Colocación de 2 vías de grueso calibre.
  • Administración de grandes  volúmenes de  líquidos (cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados).
    • Monitorizar signos vitales.
    • Valorar los cambios de estado mental usando un método sistemático. (Escala de Glasgow)
    • Valorar excreción urinaria, la diuresis refleja el flujo sanguíneo renal y el estado de la circulación central.
    • Revisar exámenes de laboratorio de perfusión tisular inadecuada (ac. láctico, ph art.)
    • Vigilar los gases en sangre arterial para valorar si hay hipoxia y acidosis metabólica.
    • Mantener vía venosa permeable
    • Tranquilizar al paciente y a los miembros dela familia
    • Mantener actualizados los registros incluyendo signos vitales y administración de medicamentos.
    • Vigilar signos y síntomas de sobrecarga hídrica.

RESULTADOS ESPERADOS

  • Paciente estable hemo dinámicamente, piel tibia normotérmica,   PAM mayor a 70 mmHg  Flujo urinario de 35 cc/h,  PVC de 8 – 12 cc H2O, balance hídrico (+) llenado capilar 2”
    • Muestra mejoría del grado de conciencia: alerta, no hay confusión, pupilas iguales  reactivas a la luz.

Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del volumen de eyección: precarga, poscarga, alteración de la contractibilidad manifestado por hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca, cambios en el estado mental.

OBJETIVO

Mejorar el volumen sistólico requerido para aumentar el gasto cardiaco.

INTERVENCIONES

  • Corregir la hipovolemia mediante la administración de líquidos intravenosos según orden médica.
  • Mantener vía venosa permeable.
  • Valorar la función hemodinámica a través de las presiones de llenado, ejemplo PVC.
  • Vigilar los gases en sangre arterial para valorar si hay hipoxia y acidosis metabólica.
  • Valorar repuesta a la administración de fármacos vasopresores según cifras tensionales y la garantía de la perfusión cardiovascular determinada por el gasto cardiaco, la frecuencia cardíaca y el llenado capilar; la perfusión pulmonar, evidenciado por la oxigenación y la perfusión periférica; la perfusión cerebral, manifestado por el estado de conciencia, y la perfusión renal, a través de la valoración de volúmenes urinarios.
  • Revisar ECG en búsqueda de arritmias derivadas de hipoperfusión miocárdica.
  • Determinar la garantía del transporte tisular de oxigeno con los registros actualizados de gases arteriales.
  • Valorar los cambios de estado mental usando un método sistemático. (Escala de Glasgow).
  • Tranquilizar a los familiares del paciente.

RESULTADOS ESPERADOS

  • El paciente mejora el volumen sistólico requerido para aumentar el gasto cardiaco.

Perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva  R/C hipoventilación , deterioro de transporte de oxigeno E/P taquicardia, taquipnea hipotensión arterial, hipotermia, llenado capilar >2.

OBJETIVO

  • Mantendrá  perfusión cardiopulmonar adecuada

INTERVENCIONES

  • Control y monitoreo de funciones vitales
  • ƒ Toma de ECG
  • ƒ Administración de oxigeno según necesidad
  • ƒ Vigilancia de PAM , llenado capilar
  • ƒ Posición supina
  • ƒ Preparación de ventilador mecánico y carro de paro

RESULTADOS

  • Paciente con frecuencia respiratoria de 18 a 24 por min., no uso de músculos accesorios y saturación de oxigeno mayor a 90%.

Riesgo de Infección R/C procedimientos invasivos EV,  CVC, Sonda NSG, Sonda Foley, toma  de muestras para exámenes, días de permanencia en áreas críticas.

OBJETIVO

  • Paciente no presenta signos de infección.

INTERVENCIONES

  • Uso de medidas de bioseguridad
  • ƒ Aplicar medidas antisépticas durante los procedimientos.
  • ƒ Vigilar temperatura corporal.
  • ƒ Realizar limpieza y curación de inserción cada 24 horas y según necesidad.
  • ƒ Vigilar control de hemograma, hematocrito y leucocitos.
  • ƒ Movilización  según estabilidad hemodinámica.
  • ƒ Vigilar vigencia de catéteres.
  • ƒ Administración de antibióticos según indicación.
  • ƒ Toma de cultivos,   según indicación.
  • ƒ Recolección de resultados de cultivos.

RESULTADOS ESPERADOS

  • Paciente con temperatura  corporal de 36.5 – 37 °C.
  • No signos de flogosis, piel integra, sin zonas de presión.
  • Leucocitos de 5,000 a 10,000 mm3.
  • Hb 12.2 – 16 gr/dl.
  • Hematócrito 37-48 %.